4月23日，廊坊市医疗保障局举行“加强医保基金监管集中宣传月”新闻发布会，通报了一批24起欺诈骗保典型案例。
廊坊市医疗保障局
关于欺诈骗取医疗保障基金典型案例的
通报
为全面贯彻落实河北省医疗保障局《在全省深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案》相关要求，廊坊市医疗保障局通过日常巡查、交叉互查、远程随访等方式对域内定点医药机构进一步加大稽核力度，现将查处的典型案例通报如下：
案例1：挂床住院
经查，霸州市某乡镇卫生院存在住院挂床情况。霸州市医疗保障局根据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》规定，给予该卫生院扣除相关违规费.63元的处罚决定并约谈该院负责人，医院就存在相关问题立即整改。
案例2：
经群众举报，霸州市某乡镇大药房进销存系统台账不能做到账账相符，账实相符、医保基金结算时间与店面销售时间不匹配等行为。依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》规定，给予该药房暂停医保服务协议六个月的处罚决定，将违规行为纳入年度考核并扣除相应保证金。
案例3：
经查，医院存在用药不规范、病历书写不规范行为，涉及违规金额.01元。三河市医疗保障局依据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十八条规定，追回违规费用并要求其对存在的违规行为进行整改。目前该院违规费用.01元已全部追回。
案例4：
经查，廊坊某医药零售连锁有限公司的某药房存在药品柜台摆放*参、玛卡、决明子且均无药品批准文号等问题。三河市医疗保障局依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十条、第十九条规定,暂停该药店《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》3个月，并要求其对存在的违规行为进行整改。
案例5：
经查，医院存在住院期间办理婚姻登记和个体工商注册、住院期间发生的诊疗护理次数超过住院天数、违规用药、成人检测微量元素、同时收取重症监护和吸痰护理、计价单位为小时的项目，实际住院时长小于收费时长等违规情况，涉及违规费用.29元。依据《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关法律法规要求，安次区医疗保障局对该院违规资金全部予以拒付，并责令该院立即整改，规范医疗服务行为，自觉维护医疗保障基金安全，优化就医环境。
案例6:
经查，医院存在住院期间办理个体工商注册的违规情况，涉及违规费用.98元。依据《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关法律法规要求，安次区医疗保障局对该院违规资金全部予以拒付，并责令该院立即整改。
案例7：
经查，廊坊某医药零售连锁有限公司大城县某分店存在账实不符问题，依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条第四款规定，对其违规问题进行通报批评、追回违规费用、年2月10日暂停医保服务、将违规行为纳入年终考核并扣除相应保证金的处理决定。
案例8：
经查，廊坊某医药零售连锁有限公司大城县某分店存在账实不符问题，依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条第四款规定，对其违规问题进行通报批评、追回违规费用、年3月26日暂停医保服务、将违规行为纳入年终考核并扣除相应保证金的处理决定。
案例9:
经查，廊坊市广阳区某大药房，存在违规摆放冰爽热痱粉、裂可宁、蛇油护手霜、针织手腕护套、蚊不叮等生活用品及化妆品，且药品进销存台账不符，账实不符。广阳区医保局依据《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》及《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称协议）第十条、第十九条第二款、第四款规定，按照《协议》第十九条规定，对该定点药店作出如下处理：1、暂停该定点药店医保服务。2、将违规行为纳入到年度考核，扣除相应质量保证金。
案例10:
经查，廊坊市广阳区某大药房,存在药师不在岗、进销存不符等问题。广阳区医保局依据《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》及《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称协议）第九条、第十八条第一款规定，按照《协议》第十八条规定，对该定点药店作出如下处理：1、约谈该定点药店法定代表人。2、限一个月内整改完成，并根据协议要求展开自查。3、将违规行为纳入到年度考核。
案例11：
经查，医院存在材料与诊疗项目不匹配、虚记床位费问题，大厂县医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省定点医药机构协议管理办法》及《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十九条等相关规定，对该定点医疗机构作出追回违规金额元，医院对存在问题立行整改的处理决定。
案例12：
经查，医院存在虚记床位费、虚记II级护理问题，大厂县医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省定点医药机构协议管理办法》及《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十九条等相关规定，对该定点医疗机构作出追回违规金额元，医院对存在问题立行整改的处理决定。
案例13：
经查，廊坊某医药零售连锁有限公司某分店存在为非定点零售药店提供医保费用结算、串换药品等问题，依据《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》、《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十四条、第二十条第二款、第二十条第六款规定，作出取消该药店医保定点资格、扣除年以来质量保证金、对违规问题进行通报批评的处理决定。
案例14：
经查，固安县某药店存在摆放、赠送食品（预存元赠送枚鸡蛋）、生活用品（预存元赠送空气炸锅）问题，依据《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》、《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十条、第十九条第二款规定，经研究决定，暂停医保定点资格3个月，扣除相应质量保证金。
案例15：
经查，廊坊医院，门诊慢性病开药存在用药超出管理规定等行为，廊坊经济技术开发区社会保险事业管理所按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第七十八条之规定,作出约谈整改，追回违规费用并公开通报曝光的处理。
案例16：
经查，廊坊经济技术开发区某门诊部，存在证件到期，新证未办理完成等问题，廊坊经济技术开发区社会保险事业管理所按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第八十三条之规定,作出于年3月起暂停该定点机构医保服务并公开通报曝光的处理。
案例17：
在日常检查中，发现文安县某退休职工门诊特殊疾病购药量异常，经调查，该医院医师开具处方未注明用法用量并以发药，依据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十八条第六款、第八款、第九款和第七十九条第二款、第五款以及第八十条规定，对医院主管院长进行约谈，并医院进行全面整改，解除医保服务医师2名，暂停医保服务医师3名，并将相关案卷移交卫健和纪检监察部门，医院扣除全部违规费用共计.6元。
案例18：
经查，文安县某大药房，在年日常检查中发现存在摆放非医保刷卡物品的违规情况，按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条规定，给予暂停医保刷卡服务3个月处理。
案例19：
经查，刘某某，女，城乡居民参保人员，享受糖尿病门诊特殊疾病待遇。刘某某死亡后其家属仍用其门特资格购药6次，共计套取医保基金.24元。我局对其家属进行了约谈问询，其家属承认存在违规使用其社保卡情况，愿主动退还违规费用。依据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障基金监管办法》有关规定，由刘某某家属退回违规费用，并对其家属进行约谈警告处罚。
案例20：
经查，王某某，女，城乡居民参保人员，享受冠心病、糖尿病门诊特殊疾病待遇。王某某死亡后其家属仍用其门特资格购药2次，共计套取医保基金.32元。我局对其家属进行了约谈问询，其家属承认存在违规使用其社保卡情况，愿主动退还违规费用。依据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障基金监管办法》有关规定，由王某某家属退回违规费用，并对其家属进行约谈警告处罚。
案例21：
经查，永清县某镇卫生院处方存在慢性病（高血压）特殊超常处方，未注明理由；无特殊情况下超7日用量；药品使用的用法、用量不规范等问题。医疗保障部门依据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十八条规定，经研究决定，作出对存在问题立即整改，医院内部管理制度的处理决定。
案例22：
经查，永清县某乡卫生院住院病历存在无检查项目支持诊断、病程无记录、病历中记录患者既往有高血压疾病史，但是入院未诊断等问题。医疗保障部门依据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十八条规定，经研究决定，作出对存在问题立即整改，医院内部管理制度的处理决定。
案例23：
经查，医院存在未向当地医疗保障部门履行定点医疗机构退出程序，私自关门停业，医疗保障部门依据《河北省定点医疗机构服务协议》第八十三条第三款规定，解除该院医保服务协议。
案例24：
经查，医院在医保日常稽核中，存在无法提供部分时间段随货同行单和记账凭证，且项目乱收费、超限制范围用药、诊疗时间收费不合理等问题，医疗保障部门依据《河北省定点医疗机构服务协议》第七十九条第十一款规定，拒付全部违规费用，暂停医保服务协议3个月。
各医保定点医药机构、参保人要引以为戒，进一步提高法律意识，加强自我管理、自我约束,杜绝违规问题发生。廊坊市医疗保障局将继续加大稽查力度,对发现违规问题予以严肃处理。
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